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Formulario de antecedentes de comportamiento del perro

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Información del cliente

Debido a las limitaciones de tiempo, durante la cita nos centraremos en uno o dos problemas de conducta. Podemos tomar nota de otras conductas no deseadas para tratarlas más adelante, pero la consulta inicial estará orientada a evaluar, diagnosticar y explicar tus opciones para mejorar el problema de conducta principal o más grave de tu perro. Tu información se guarda en nuestro servidor a medida que la ingresas.
MM barra DD barra AAAA
Nombre*
Pronombres preferidos*

MM barra DD barra AAAA
Indica todas las personas que viven en el hogar.*
Nombre
Edad
Pronombres preferidos
Parentesco contigo
 
Dirección*

Información sobre el perro

Indica los meses y años si corresponde.
Sexo del perro*
¿Tu perro está esterilizado o castrado?*
en libras

Información sobre el hogar

¿Qué tipo de residencia tienes?*
¿En qué tipo de barrio vives?*
¿Tienes jardín?*
Si tu patio tiene valla, marca todas las características que corresponda*
Mascotas que viven en el hogar (Comenta la relación entre el gato que tiene el problema de conducta y tus otras mascotas: por ejemplo, "se llevan bien" o "tienen una relación neutral" o "tienen una relación conflictiva").
Nombre
Especie
Raza
Edad
Sexo
¿Mascota esterilizada?
¿Relación con el paciente? Utiliza SOLO "se lleva bien", "tiene una relación neutral" o "tiene una relación conflictiva".
 

Historia clínica

Medicación: indica cualquier medicación que tu perro reciba actualmente (por ejemplo, medicación para la tiroides, fluoxetina, trazodona, etc.)
Nombre del medicamento
Dosis (mg) o cantidad
Frecuencia
Inicio
 
Problemas médicos
Problema
Fechas, si se conocen
¿En curso? Sí/no
 
¿Con qué frecuencia tu mascota presenta los siguientes síntomas? (Responde con: nunca, diariamente, semanalmente, mensualmente o varias veces al año)*
Diarrea/heces blandas
Vómitos
Disminución del apetito
Estreñimiento
Lamido/aseo excesivo
Comer artículos no alimentarios
 

Información general

Adquisición de la mascota

Planteamiento del problema principal

Frecuencia

¿Cómo has abordado el problema hasta ahora?

Evito la exposición*
Premios*
Ayuda profesional*
Adiestramiento con clicker*
Aumento del juego*
Aumento del ejercicio*
Tiempo de reflexión*
Regaño verbal*
Pulverización/mojado con botella de agua*
Sonido/sonajero*
Golpes en el hocico*
Correctivos con la correa*
Vibración/collar eléctrico*
Hacerlo rodar*
Collar de púas o de ahogo*

Conducta general hacia los demás

Indica la respuesta de tu perro a los siguientes desencadenantes. Marca todas las opciones que corresponda.
Comprueba qué desencadenantes hacen que tu mascota muestre agresividad (cualquiera de los siguientes comportamientos: gruñir, ladrar, embestir, tirar mordidas al aire o morder) hacia:*
Comprueba qué desencadenantes hacen que tu mascota muestre miedo/ansiedad (cualquiera de los siguientes comportamientos: acobardarse, retirarse o esconderse, babear en exceso, jadear o agitarse en exceso, gemir, llorar) hacia/cuando:*
¿Tu perro ha mordido alguna vez a una persona o a otro animal?*
Si tu perro ha mordido a una persona, describe la situación.
A quién
Disparador
Qué parte del cuerpo
¿Hubo rotura de la piel?
 
Si tu perro ha mordido a otro perro, describe la situación:
A cuál
Disparador
Qué parte del cuerpo
¿Hubo rotura de la piel?
 
¿Han denunciado a tu perro a un centro de control animal?*
¿Recibió tu perro una citación por perro vicioso y peligroso?*

Prácticas y cuidados veterinarios

¿Alguna vez tu perro ha intentado morder o ha mordido a un profesional veterinario o al padre de una mascota durante una visita veterinaria?*
¿Tu perro ha mostrado alguna vez una conducta agresiva hacia ti?*
¿Tu perro ha mostrado alguna vez una conducta agresiva ante premios de gran valor?*
¿Cuál es la respuesta de tu perro al bozal?*

Hábitos de sueño

¿Tu perro duerme toda la noche?*

Ejercicios con correa

¿Qué usas para pasear a tu perro?*

Espacio habitable/Cuando está solo en casa

¿Cuál es la reacción de tu perro al quedarse solo?*
¿Dónde pasa tu perro la mayor parte del tiempo cuando no hay nadie en casa?*
¿Has pensado alguna vez en aplicar la eutanasia a tu perro a causa de su problema de conducta?*
¿Has pensado alguna vez en buscarle otro hogar a tu perro debido a su problema de conducta?*

Acuerdo de Atención al Cliente

Todos los clientes reciben información sobre nuestras políticas por correo electrónico. Esta información también puede brindarse por otros medios (correo postal, fax) si así lo solicita el cliente. Al firmar este documento o concertar una cita con el Servicio Especial de Adiestramiento Conductual de la SF SPCA, los clientes aceptan cumplir las políticas, protocolos y expectativas del servicio. Los resultados y progresos pueden variar en función de diversos factores y no están garantizados. Las fotos o videos tomados durante la consulta pueden utilizarse como parte de la historia clínica de tu mascota.
A menudo utilizamos fotos y videos tomados durante la consulta o enviados al Servicio de Adiestramiento Conductual de la SF SPCA en seminarios y programas educativos. No se utilizan los nombres reales de clientes y pacientes. Los clientes no tendrán derecho a inspeccionar o aprobar el uso de estas imágenes y videos, ni a recibir notificación de su uso o publicación, ni a recibir pago alguno por su uso. ¿Autorizas el uso de las fotos y videos de tu mascota?*
¿Autorizas que se compartan los registros médicos con los veterinarios que atienden a tu mascota?*
¿Autorizas compartir los registros médicos de tu mascota con adiestradores aprobados por nuestro servicio que soliciten información del paciente?*
Términos y condiciones*
He leído las políticas y los procedimientos expuestos en el Acuerdo del Servicio Especial de Adiestramiento Conductual de la SPCA de San Francisco, y los comprendo en su totalidad. Acepto adherirme a estas políticas como cliente del Hospital Veterinario de la SPCA de San Francisco. Al firmar este documento, confirmo que tengo al menos 18 años, que soy el dueño legal de mi(s) mascota(s) que está(n) siendo evaluada(s), y que acepto cumplir las políticas y condiciones expuestas en este documento. Doy mi consentimiento y autorización al Servicio Especial de Adiestramiento Conductual de la SF SPCA para tratar a mi(s) mascota(s) y asumo la responsabilidad económica de todos los gastos relacionados.
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La Sociedad para la Prevención de la Crueldad contra los Animales de San Francisco (SF SPCA) es una organización sin fines de lucro 501 (c)(3). EIN: 94-0836580

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